Las consultas a especialistas en salud mental saturadas en los centros públicos y privados

Expertos dijeron al semanario que los motivos son varios: falta de personal, aumento en la cantidad de personas que buscan tratamiento e ineficiencias en la organización interna del sistema. Estos problemas no solo determinan un incremento considerable en los tiempos de espera para el acceso a los especialistas, sino una afectación en la calidad de la atención.

El récord en la cantidad de suicidios registrado el año pasado y el significativo aumento de los intentos de autoeliminación de menores de 18 años, en comparación con los datos previos a la pandemia, son la muestra más clara de un problema que cada vez parece ser más difícil evitar. Los desenlaces de este tipo quizás sean su representación más cruda, pero las afecciones vinculadas a la salud mental alcanzan a gran parte de la población, en diferentes niveles y por distintos motivos. Desde hace años, las consultas a especialistas en salud mental en los centros de salud vienen en aumento y si bien el sistema se ha ido adaptando para lograr dar una respuesta, aún no es suficiente. A tal punto que la presión en el sistema ha dado lugar a cuellos de botella significativos, con enormes listas de espera, de un año en algunos centros.

HITOS DE LA UNIVERSALIZACIÓN
Si bien la atención en salud mental en el ámbito público se ofrece desde hace varias décadas, la posibilidad de un acceso universal, de un tratamiento transversal a los diversos servicios del sistema y los cambios en la modalidad de abordaje son bastante más recientes. Respecto a estos pilares, se han constatado avances significativos, sin embargo, según Luis Giménez –docente grado 5 de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República (Udelar)–, «Uruguay aún mantiene retrasos importantes en el marco de las políticas públicas». La evolución del tratamiento de la salud mental en el ámbito público está marcada por varios hitos que permiten dar una idea de la sucesión de avances y de las dificultades actuales.

A fines de la década del 60, se expusieron algunas de las debilidades de la atención en salud mental en Uruguay. En aquel entonces, la atención no estaba integrada al sector público, salvo algunos aspectos muy puntuales, y era sumamente limitado su acceso, explicó Giménez al semanario. El modelo predominante de la época estaba asociado al tratamiento manicomial o asilar, un paradigma que en varios países comenzaba a ser cuestionado. Los incipientes cambios comenzaron a la salida de la dictadura, con la elaboración de un plan de salud mental más «amplio» e integral, pero sin romper con el modelo anterior. Con el cierre del Hospital Musto en los noventa se concretaron las primeras experiencias de inserción de equipos de salud mental en hospitales generales y se crearon algunos centros de rehabilitación en los barrios, pero que, de acuerdo con Giménez, resultaban insuficientes para las necesidades de la población. Fue el primer hito.

La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), en 2007, supuso un nuevo avance en la materia. Aun así, persistía el modelo asilar en la esfera pública y se mantenían las dificultades para la incorporación de prestaciones psicológicas y psicoterapéuticas para toda la población. La introducción de prestaciones psicológicas obligatorias en el SNIS, en 2011, representó un nuevo hito, explicó el docente. Se incorporaron entonces algunas áreas de atención y si bien ello estaba pensado como una primera etapa, terminó siendo la única, puesto que nunca se evaluó ni se amplió.

El último gran avance en la materia se concretó con la aprobación de la Ley de Salud Mental, en 2017. Allí se estableció como objetivo garantizar el derecho a la protección de la salud mental de todos los habitantes, con una perspectiva de respeto a los derechos humanos. Se apuntó a un modelo alternativo de salud mental comunitaria y a un abordaje interdisciplinario. Pero la implementación de la ley ha dejado mucho que desear y la concreción de varios de los aspectos acordados (como el cierre de los establecimientos asilares y la transformación de los hospitales psiquiátricos) no parece viable, al menos en los tiempos estipulados.

DESBORDADOS
Por lo menos desde mediados del año pasado, diferentes actores vinculados a la atención en salud vienen señalando la existencia de múltiples demoras para acceder al servicio asistencial en diferentes especialidades (véase «La eterna espera», Brecha, 1- VII-22). Las consultas a los especialistas en salud mental (psiquiatras y psicólogos) no ha sido la excepción.

«Nos faltan datos objetivos de cómo se está dando la situación, pero tenemos información de que en el sistema público y privado se dan demoras excesivas, de meses e incluso años en algunos centros», respondió Giménez al respecto. Según el docente, la adaptación normativa y estructural de los servicios mejoró la accesibilidad, pero todavía se corre de atrás la demanda de la población. Fuentes de la Junta Nacional de Salud explicaron al semanario que ellos tampoco están manejando números concretos respecto a las listas de espera en los servicios de salud mental.

Giménez no es el único en referirse a la tardanza en el acceso a las consultas. En su comparecencia ante la Comisión de Salud de Diputados, a mediados de diciembre, el psiquiatra Ricardo Acuña, integrante de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay (SPU), sostuvo que los tiempos de espera en algunos casos llegaban a los tres meses, con mayor retraso en el interior del país. Ante la misma comisión, pero a principios de marzo de este año, el Movimiento Nacional de Usuarios de Salud Pública y Privada también dio cuenta de la deficitaria atención en muchos departamentos, incluyendo Montevideo, y hasta señaló un caso en el que una sala de psiquiatría estuvo una semana sin psiquiatra de guardia.

Brecha consultó con el Sindicato de Psicólogos y Psicólogas del Uruguay (SIPPU), la SPU y la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay para ver cómo veían la situación. En todos los casos, confirmaron la demora de «meses», aunque la falta de datos públicos no les permitió brindar información certera respecto a la dilación en los diferentes centros de salud ni sobre la cantidad de usuarios en esta situación.

Como referencia, el semanario consultó a la psicóloga Claudia Rial, integrante del SIPPU y profesional que brinda servicios de salud mental en el área mutual y privada.
Según Rial, una mutualista con fuerte presencia en la zona oeste del departamento (a la que prefirió no nombrar) cuenta con una lista de espera que supera las 2 mil personas y los tiempos de espera, en casos de niños, alcanza el año. Mientras que, para los adultos, si la consulta no se considera urgente, puede haber demoras de un año o más.

Rial también sostuvo que esa misma mutualista semanalmente recibe solicitudes de atención de aproximadamente diez adultos y de 20 a 30 niños. Dijo que, a partir del relevamiento llevado a cabo por el propio sindicato, constataron que la misma situación se verifica en el resto de los centros de atención privada. Otros profesionales consultados que trabajan en las principales mutualistas privadas del país también manifestaron que las personas deben esperar más de un año.

Brecha intentó comunicarse con la Dirección de Salud Mental de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) para conocer la situación en los centros públicos, pero no fue posible hablar con ninguna autoridad. Según supo el semanario, la Dirección de Sistemas de Información de ASSE, encargada de la sistematización de los datos de las consultas, no está funcionando.

QUÉ HAY DETRÁS
Uno de los factores que incide el retraso al acceso responde al aumento en la cantidad de usuarios que hacen uso del sistema. Según Giménez, esto se debe a que hay problemáticas vinculadas con el funcionamiento social que repercuten en afecciones a la salud mental. Por ejemplo, vinculó el aumento de las desigualdades sociales a las mayores prevalencias de problemas psicológicos. «Son procesos de mayor profundidad y largo plazo que exigen a los sistemas de salud empezar a tener respuestas que décadas atrás no se preveían», determinó. A su vez, señaló que hay una mayor visibilidad de la salud mental y de la intención de consultar, además de todo un conjunto de efectos originados por la emergencia sanitaria y el aislamiento. Esto causó «dinámicas complejas que incrementaron la necesidad de atención, y si bien el sistema incorporó prestaciones, frente a estas necesidades, claramente se queda corto».

La falta de profesionales en los centros y la precariedad de las condiciones de trabajo – en un contexto de contratos de diversa calidad– son otros de los elementos que afectan las posibilidades de atención. Así lo señalaron desde la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay y el SIPPU. A ello se suma la alta prevalencia de no adhesión a los tratamientos, en muchos casos asociados a los costos (aunque se encuentran subvencionados, implican un gran gasto para muchas familias), lo que produce una puerta giratoria: ingresos, bajas e ingresos nuevamente a la lista de espera.

GESTIÓN INEFICIENTE
«Hay que buscar otras estrategias, no todo es psicólogo y psiquiatra», explicó al semanario Clara Niz, médica especialista en medicina familiar y comunitaria, al consultarle sobre cómo se manejan los casos de salud mental en el primer nivel de atención.

Según los médicos entrevistados para esta nota, el problema radica también en la gestión. Niz dijo que en determinadas situaciones solo podría actuar un profesional especializado en salud mental. Pero que «la gran mayoría de los casos lo va a poder resolver un médico de familia con tiempo y capacidad de escucha», lo que llevaría a que las consultas con estas especialidades no se vieran tan desbordadas por los tiempos de espera.

Artigas Pouy, presidente de la SPU, compartió esta visión. Según el psiquiatra, la derivación innecesaria es uno de los factores que lleva a los largos tiempos de espera y a las dificultades de seguimiento de los pacientes. El psiquiatra graficó: «Un paciente llega a la consulta angustiado por un evento de separación o muerte de un familiar que era esperable (cuestiones absolutamente cotidianas), derrama cinco lágrimas y el médico del primer nivel deriva al psiquiatra». Con esa situación, dijo, nunca se llegará a los tiempos prudentes de atención para cuadros agudos. Pouy afirmó que esto sucede por «cuestiones que tienen que ver más con la gestión del sistema que por la formación». Sobre esto, Niz aportó que los médicos de familia cuentan con la formación suficiente para gestionar, junto con los equipos disciplinarios, las patologías de alta frecuencia, pero que no «todos [los médicos] se animan a medicar», sobre todo médicos generales.

El trabajo en la comunidad es fundamental, según explicó la médica. Lograr un abordaje integral desde la promoción y desde «etapas tempranas de la vida» es lo que se necesita para que las patologías mentales puedan estar más controladas. Su especialidad tiene la capacidad de trabajar en el territorio, lo que entiende como «una pata esencial» para lograr una integralidad en el tratamiento.

«Hay algo instalado en el imaginario social con relación a que la atención la tiene que dar el psiquiatra», dijo a Brecha Sandra Romano, médica psiquiatra y profesora grado 5 de la Clínica de Psiquiatría de Facultad de Medicina de la Udelar. Destacó que no es habitual que haya una referencia al equipo de salud mental y a los diferentes roles que existen. Según la profesora, esto lleva a la sobrecarga de las consultas con especialistas que podrían resolverse con estrategias de coordinación. Asimismo, la docente entiende –al igual que Pouy– que el problema de base se encuentra en la organización del sistema y en la dificultad de integrar a otros profesionales en los servicios de salud. En su visión, las patologías de índole psiquiátricas, además de ocasionar estigma en los pacientes, afecta su calidad de vida, por lo que se requiere una mirada integral que
pueda acompañar a las personas para una recuperación efectiva.

Algunos médicos reivindican también un modelo de salud mental comunitaria. La ordenanza 1488/19 del Ministerio de Salud Pública explica que este modelo «requiere de una diversidad de dispositivos sanitarios, sociosanitarios, educativos y sociales, adecuados a cada situación personal, que conformen una red efectiva de servicios». Para ello, se necesita una estructura de equipos básicos del primer nivel de atención que se
articulen y sean distribuidos en un territorio específico con ejes en equipos multidisciplinarios.

Pouy explicó que este modelo intenta «diluir la consulta en el primer nivel de asistencia» y que el foco está en la integralidad interdisciplinaria e interinstitucional del problema como un todo, «porque, cuando hablamos de, por ejemplo, violencia en las escuelas, también estamos hablando de salud mental» y de ahí el factor fundamental de que se pueda tratar en territorio.

AFECTADA
En el país hay 770 psiquiatras habilitados: 373 están en condiciones legales para atender.1 De este total, 264 residen en Montevideo. Según Pouy, esto muestra que Uruguay está «bien posicionado» en cantidad de psiquiatras por cantidad de habitantes.

Los tiempos que el médico puede dedicar a cada paciente en policlínica están reglados por los consejos de salarios. En épocas prepandémicas, se había logrado llegar a 20 minutos por paciente, pero se bajó a 15 cuando la covid-19 apareció. Una consulta particular con un psiquiatra o un psicólogo puede durar entre 45 minutos y una hora.

Según Romano, 20 minutos es insuficiente, sobre todo si se trata de una primera consulta y un primer acercamiento a la persona. Al consultarle sobre la nueva herramienta de la telemedicina o la medicina telefónica, la médica dijo que cuando no se ve al paciente «es bastante complicado», pero que la herramienta puede ser usada para llegar a lugares que de otra manera son inaccesibles, aunque no se trata de una simple sustitución. Pouy dijo, también, que en su especialidad «el tiempo de consulta es bien relevante» y que el momento de acercarse al paciente a partir «de las emociones y las conductas del pensamiento» implica tiempo. A su vez, destacó que las entrevistas con familiares son una herramienta valiosa a la hora del tratamiento y que esto elementos deberían «contemplarse cuando se pauta la duración de las consultas».

Romano dijo que, últimamente, sus consultas más recurrentes son por consumo problemático de drogas, trastornos depresivos o ansiosos. Sin embargo, no son estos los casos que se llevan la mayor cantidad de horas asistenciales. Según Pouy, «las exigencias que te plantea la sociedad actual son distintas a las de hace 50 años», lo que lleva a un aumento del estrés cotidiano, lo que puede desencadenar una inestabilidad emocional.

El número de psicólogos que forman parte del sistema de salud desde hace algunos años viene en aumento. «Los profesionales de la salud mental poseemos las herramientas y las habilidades para manejar adecuadamente el trabajo con las personas que asistimos.

No obstante, las condiciones de desempeño de las funciones constituyen muchas veces una sobrecarga y una presión», señaló Luis Carrizo, secretario de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay. Desde el SIPPU señalaron que los cambios en relación con los honorarios, el aumento del número de pacientes en la misma carga horaria y por la misma remuneración (disminuyendo los minutos de atención por paciente) y la implementación de consultas de forma virtual también afectan la calidad del servicio brindado.

Finalmente, Giménez sostuvo que hay una cuestión de limitación de tiempo, pero también del tipo de intervenciones que se brindan, «porque el modelo que parece imperar es el de reducir las intervenciones psicológicas a las intervenciones psicoterapéuticas». Al respecto señaló que actualmente queda por fuera el abordaje de prevención y promoción en salud mental, a su juicio, «un elemento clave que propone trabajar con estrategias de atención primaria en salud por sobre lo curativo».

1. «Los psiquiatras en el Sistema de Salud de Uruguay», publicado en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, 2022.

En el anexo
En el espacio de prácticas y de atención psicológica de la Facultad de Psicología (que funciona en el edificio anexo de la institución, en la calle Mercedes) se atiende gratuitamente tanto a niños como a adultos, de manera individual o con técnicas grupales. En ese caso, las esperas son relativas. Cuando las consultas son más generales –como pueden ser trastornos de angustia, depresión o ansiedad–, las listas se saturan con mayor frecuencia. En cambio, cuando se trata de grupos con mayor especificidad, como puede ser de población LGBTIQ+, al ser una población más reducida, las esperas son menores.

Gabriela Etcheverry, docente y psicóloga de la Facultad de Psicología, que coordina la práctica Clínica y Grupalidad en la Facultad de Psicología, explicó al semanario que las esperas pueden llegar a ser de un año en algunos casos, algo que, cuando se comienza a trabajar con los estudiantes, se puede reducir. Etcheverry dijo que se ve una saturación «importantísima» en todo el sistema de salud. Según entiende, esto se debe a los pocos recursos que se destinan para atender este tipo de patologías, aunque remarcó que el problema «no es nuevo». La psicóloga también comparte la visión de que si existiera una mejor gestión de la salud, este problema podría mejorar. A su vez, explicó que la Comisión de Salud de la Facultad de Psicología lleva adelante «un trabajo muy intenso» para que la salud mental comunitaria sea «lo más fuerte posible». «Si se plantearan estrategias de salud mental comunitaria, muchas de estas problemáticas no se estarían consultando en el anexo de la facultad», sino que podrían tratarse en el sistema mutual o en ASSE.